Centre Hospitalier Henri Mondor d'Aurillac

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Visite de Certification par la Haute Autorité de Santé du 25 au 29 Avril 2016

 

Le fait est que les qualités, toutes les qualités, réclament une constante vigilance, un esprit critique jamais en défaut, un travail continuel de l'intelligence et du cœur.” Francesco Alberoni (sociologue, journaliste italien) 

Q comme amélioration de la Démarche Qualité

 

L’engagement dans la qualité est un processus permanent. La visite de certification constitue un point d’étape dans ce processus. 

Chaque professionnel de l’hôpital est directement acteur vis-à-vis du niveau de qualité de prise en charge offert au patient à travers la réalisation des tâches qui lui sont confiées, sa vigilance, mais aussi sa réflexion, son analyse et sa réactivité.

La démarche d’amélioration de la qualité et de la sécurité de la prise en charge du patient concerne tous les niveaux organisationnels de l’établissement : le management stratégique, le management des pôles et des services. Chacun doit s’approprier le mécanisme de management par la qualité traduit par l’acronyme PDCA de l’anglais « Plan Do Check Act » 

Prévoir (Plan) :  identifier les attentes et besoins (qualité attendue), identifier les risques, définir les orientations / la politique / la stratégie, et objectifs, actions (la  qualité voulue), planifier l’organisation et la mise en œuvre.

Réaliser (Do) :  réaliser les tâches ; suivre la mise en œuvre des actions d’amélioration.

Evaluer (Check) :  évaluer si le niveau de qualité réalisé / offert correspond au niveau de qualité perçu (ex. : questionnaire de satisfaction…).

Améliorer (Act) :  • niveau atteint : Fait-on évoluer notre objectif ? • niveau non atteint : Analyser les causes ; mettre en œuvre de nouvelles actions.

C comme Certification

La certification est une procédure périodique d’évaluation des établissements de santé, conduite par une autorité publique indépendante, HAS (Haute Autorité de Santé). 

 

Elle porte sur la prise en charge des usagers, sur les pratiques de soins, et sur l’organisation et le fonctionnement général de l’établissement. Toutes les activités ayant une incidence directe ou indirecte sur la prise en charge du patient sont concernées : les services cliniques, médicotechniques, administratifs, logistiques, etc. Cette évaluation est réalisée par des experts indépendants de l’établissement visité. Ce sont des professionnels d’autres établissements spécifiquement formés. 

Elle aboutit à la rédaction d’un rapport et à l’attribution d’un niveau de certification.

Niveaux de décision de certification : 

  • certification  
  • certification avec recommandation(s) d’amélioration
  • certification avec obligation d’amélioration
  • décision de sursoir à statuer sur la certification 
  • non-certification.

Le Centre Hospitalier H.Mondor a été certifié après des visites en 2004, 2008 et 2011 (vous pouvez consulter le rapport de certification sur le site de la HAS - espace grand public).

La visite (V2014) des experts se déroulera du 25 au 29 avril 2016 au Centre Hospitalier d’Aurillac. 

 

 

T comme Thématiques de certification :

Le Centre Hospitalier d’Aurillac a renseigné le Compte qualité  et l’a transmis aux experts de la Haute Autorité de Santé. il s’agissait de prioriser les risques, déterminer les objectifs et les plans d’action qui en découlent, pour chaque thématique.  Le Compte qualité va permettre aux experts, avant leur venue, de cerner notre niveau de maîtrise de la prise en charge du patient  et nos axes de travail pour l’améliorer ou la sécuriser. Lors de la visite, toutes les thématiques sont susceptibles d’être investiguées. 

 1. Parcours du patient
2. Droits des patients
3. Prise en charge de la douleur
4. Prise en charge et droits des patients en fin de vie
5. Don d’organes et de tissus à visée Thérapeutique
6. Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
7. Gestion des équipements et produits au domicile du patient en HAD
8. Prise en charge des urgences et des soins non programmés
9. Management de la prise en charge du patient au Bloc opératoire
10. Management de la prise en charge du patient en endoscopie
11. Management de la prise en charge du patient en salle de naissance
12. Imagerie interventionnelle
13. Gestion du Dossier patient
14. Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
15. Biologie médicale
16. Gestion du risque infectieux
17. Management de la qualité et des Risques
18. Management stratégique, gouvernance
19. Gestion du Système d'information
20. Qualité de vie au travail
21. Gestion des ressources humaines, santé/sécurité
22. Gestion des ressources financières
23. Fonction transport des patients
24. Sécurité des biens et des personnes
25. Gestion des infrastructures et des équipements (hors Dispositifs Médicaux)
26. Gestion de l’eau
27. Gestion de l’air
28. Gestion de l’énergie,
29. Démarche qualité en restauration,
30. Processus de gestion du linge,
31. Achats éco-responsables,
32. Gestion des déchets,
33. Gestion des équipements biomédicaux.

 

V comme Version 2014

Les modalités de la réalisation de la procédure de certification évoluent dans le temps. La prochaine visite sera basée sur de nouvelles modalités regroupées sous la dénomination V2014 (V pour version).

C comme Compte qualité

 

Une interface informatique avec les établissements de santé nommée «Compte Qualité» a été créée par la Haute Autorité de Santé (HAS) depuis 2014. Le Compte qualité est un outil de suivi de la démarche d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques de l’établissement (parcours patient, douleur, etc.). Le Compte Qualité est fondé sur :- une identification et une hiérarchisation des risques, -  une analyse, -  la définition d’objectifs - l’élaboration d’un plan d’action, - un recueil de données et résultats d’évaluation pertinents. Renseigné, en général, tous les 2 ans, il permettra une concertation régulière et pérenne entre la HAS et l’établissement. 

 

P comme Patient traceur : 

Il s’agit, à partir d’un cas de patient, choisi par les experts, d’évaluer les processus de soins et organisations qui s’y rattachent au contact des professionnels et à partir de l’expérience du patient hospitalisé. Le dossier du patient constitue le fil conducteur. 

 

Cette méthode positionne le regard de la certification au niveau opérationnel auprès des équipes de soins et permet d’observer les interfaces et la collaboration interdisciplinaire tout au long de la prise en charge. A aucun moment, il ne s’agit de questionner la pertinence des choix médicaux faits dans le cadre de la prise en charge.Les experts vont analyser d’amont en aval du service la prise en charge d’un patient. Toutes les thématiques sont donc évaluées lors d’un patient traceur. Une grille de questionnement prédéfinie est utilisée par les experts. Un entretien de 30 minutes est réalisé avec le patient et ses proches afin de cerner leurs expériences.

 

 

A comme Audit de processus

 

Il s’agit d’une méthode d’évaluation de la réalité de l’activité des établissements de santé.

L’audit de processus va concerner une partie des thématiques (certaines systématiques ou choisies par la HAS).

L’expert rencontre dans un premier temps les pilotes de la thématique (parcours patient, endoscopie, …) pour aborder les orientations stratégiques, la politique, l’organisation, les ressources, les risques, les interfaces, le programme d’amélioration, les modalités d’évaluation, les résultats, la mobilisation des équipes.

Ensuite, il se rend dans les services pour observer les pratiques et interroger les professionnels.

Une grille générique est utilisée. Le bilan de l’audit traduit un «niveau de maturité» de la thématique.

 

O comme Organisation

L’organisation est définie dans la Charte de la démarche d'amélioration de la qualité et de la gestion des risques (Document interne : ETB/OeO/PRO/00104)

 

 

• Organisation (organigramme, missions)

• Politique, programme (Programme d’Amélioration continue de la Qualité et de la Sécurité des Soins (PAQSS)), tableau de bord et rapport d’activité

• Les grands principes de la démarche qualité et de la gestion des risques

• Les échelles et matrices d’évaluation des risques

• La présentation succincte de quelques outils

Au niveau du CH d’Aurillac, le PAQSS réunit le programme associé à la démarche institutionnelle, les programmes thématiques associés à des structures transversales (ex. programme d’amélioration du Comité de Lutte contre la Douleur)  et les programmes des pôles (intégrant les actions identifiées par les services).

Guide ABC

Demandez un Guide ABC auprès de notre service communication (communication@ch-aurillac.fr) afin d'avoir plus d'information sur la démarche qualité au Centre Hospitalier d'Aurillac.

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